交通事故理赔，非医保用药费用保险公司可以拒赔吗？

发生交通事故后，投保人已经全额赔偿了第三方的损失，找保险公司理赔时，保险公司却要扣除非医保用药费用，这合理吗？本案给出了答案。

案情回顾

房某为自有车辆在渤海财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称渤海财险日照支公司）投保了商业第三者责任险（含不计免赔），保险限额30万元。保险期间内，房某驾驶车辆发生交通事故，致第三人历某受伤，房某负事故全部责任。后历某起诉，生效判决确认房某需赔偿历某各项损失共计21359.29元，并承担案件受理费、保全费、鉴定费合计3779元。房某履行赔付义务后向渤海财险日照支公司理赔，保险公司仅赔付部分款项，扣除了7000元非医保费用以及3779元诉讼费等费用，房某起诉要求保险公司支付剩余10779元理赔款，本案由尚凯律师代理房某处理。

本案争议焦点

本案争议焦点为：商业第三者责任险中，保险公司能否依据保险条款中“按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额”的约定，免除非医保费用的赔付责任。

办案思路与裁判亮点

尚凯律师梳理本案后认为，核心突破点在于该格式条款的效力认定。该条款系保险公司预先拟定的格式条款，其内容将商业第三者责任险的赔付范围等同于国家基本医疗保险，混淆了商业保险和社会保险的性质，实际上不合理免除了保险人自身应当承担的责任，将第三方用药的风险转嫁由被保险人承担，对被保险人不公平。该条款中“国家基本医疗保险标准”的具体范围并不明确，被保险人投保时无法清晰知晓该条款具体含义，也无法控制第三人治疗过程中的用药范围，将非医保费用的风险完全转嫁给被保险人，有违公平原则和责任保险的本质。法院最终采纳了该意见，认定该免责条款无效。

判决结果与案件信息

一审判决渤海财险日照支公司支付房某保险理赔款7000元，驳回房某其他诉讼请求。渤海财险日照支公司不服提起上诉，二审法院审理后判决：驳回上诉，维持原判。

• 案号：(2014)日商终字第200号
• 案由：保险合同纠纷
• 审理法院：山东省日照市中级人民法院
• 裁判日期：2014年8月13日

相关法律依据

1. 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2. 《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

办案复盘与实务建议

尚凯律师结合多年实务经验提醒：发生交通事故保险理赔，遇到保险公司拒赔非医保费用的，不要轻易放弃索赔。商业第三者责任险的设立目的就是为了分担被保险人对第三方的赔偿风险，只要被保险人已经实际向第三方赔付了医疗费用，不管是医保还是非医保用药，保险公司都应当在保险限额内承担赔付责任，除非保险公司能够举证证明被保险人已经明确同意按照医保范围理赔。
实践中，很多保险公司都会在保险条款中约定按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用，但该约定本质上属于免除保险人责任的格式条款，如条款内容不明确，且不合理转嫁风险给被保险人，一般会被法院认定为无效条款。

相关常见疑问

1. 保险公司已经提示了免责条款，非医保费用条款还是无效吗？

答：提示义务是前提，但还要看条款内容是否公平合理。如果条款本身不合理地免除保险人责任，加重被保险人责任，即便有提示，法院依然可能认定条款无效。

1. 我已经接受了保险公司的部分理赔，还能起诉要剩余的钱吗？

答：如果没有明确签字确认放弃剩余理赔款，只是接受了部分赔款，不影响你继续主张剩余的理赔款。保险公司主张已经理赔终结的，需要举证证明你明确放弃了剩余索赔权利。

本文由尚凯律师分享其亲自代理的案件，当事人及案件细节已作脱敏处理。案件结果限于个案具体情形，不构成对任何同类案件结果的承诺或保证，亦不构成正式法律意见。